Ce este cancerul pulmonar ?

Cancerul pulmonar, sau mai corect, cancerul bronhopulmonar definit de înmulţirea necontrolată a celulelor din mucoasa care tapetează arborele traheo-bronşic este o formă de cancer destul de agresivă şi rapid evolutivă. Aceste celulele numite celule canceroase, se grupează formând ciorchine – numite tumori, care se pot dezvolta atât în interiorul bronhiilor, cât şi în afara lor spre ţesutul pulmonar, formând o tumoră pulmonară primară. De la acest nivel, celulele canceroase se pot desprinde, trec în sânge sau în circulaţia limfatică şi se pot fixa şi creşte în alte zone ale corpului (de ex: în oase) unde generează o tumoră secundară sau metastază.

Cancerul pulmonar este unul dintre cele mai frecvente tipuri de cancer din lume. În România, atât cu privire la cazurile noi dar şi la mortalitate, cancerul pulmonar reprezintă cea mai frecventă formă la bărbaţi şi ocupă locul al patrulea la femei (după cancerele de sân, col uterin şi colorectal).

Factori de risc

Comparativ cu nefumătorii, fumătorii şi foştii fumători au un risc crescut de a se îmbolnăvi: statisticile indică faptul că peste 90% dintre persoanele diagnosticate cu cancer bronhopulmonar au fost sau sunt fumători curenţi. Riscul de îmbolnăvire la fumători este de 30 de ori mai mare şi este corelat cu doza cumulativă exprimată în numărul de pachete fumate pe zi înmulţit cu numărul de ani. Fumul de ţigară conţine o serie de substanţe organice cu efect cancerigen ca hidrocarburile aromatice, nitrosaminele, hidrazinele etc. Inhalarea pasivă a fumului de ţigară este la fel de nocivă ca fumatul activ.

În afară de fumat, mai există numeroşi factori incriminanţi care măresc riscul de apariţie a bolii, ca: expunerea la un fond chimic la locul de muncă sau în mediul în care trăim – azbest, radon, arsenic, produse petroliere, gaze de eşapament, fibre sintetice şi multe altele. Expunerea profesională sau accidentală la radiaţiile ionizante măreşte riscul de apariţie a bolii. Cancerul bronhopulmonar mai poate să apară pe fondul unor afecţiuni pulmonare preexistente (ex.: cicatrici granulomatoase, sclerodermie – îmbolnăvire a pielii/dermei adesea datorată unor substanţe chimice), sau existenţa unui alt cancer în antecedentele personale, cum ar fi cancerul din sfera ORL. Mai este incriminată şi o predispoziţie genetică.

Tipuri de cancer bronhopulmonar

Trei sferturi din cancerele bronhopulmonare au originea în mucoasa care tapetează bronşiile mari, fiind accesibile bronhoscopiei. O pătrime din cazuri sunt localizate periferic, la nivelul ultimelor ramificaţii ale bronşiilor.

Există mai multe tipuri de cancer pulmonar, dar, în general, se disting două categorii:

• Cancer pulmonar cu celule mici (CPCM) în circa 25% din cazuri
• Cancer pulmonar fără celule mici - non-microcelular (CPNMC) în circa 75% din cazuri

Există forme mai rare numite tumori carcinoide (carcinoidul tipic şi atipic) sau forme mixte. Fiecare provine din diferite tipuri de celule anormale.

Cancerul pulmonar cu celule mici (CPCM) este de 3 tipuri:

• carcinoame cu celule mici
• carcinoame cu celule mixte, mici şi mari
• carcinoame cu celule mici combinate

Carcinoamele non-microcelulare (CPNMC) sunt:

• carcinomul epidermoid
• adenocarcinomul
• carcinomul nediferenţiat cu celule mari
• carcinomul adenoscuamos

Cancer pulmonar

Modalităţi de extindere a bolii

Boala se poate extinde din aproape în aproape (prin contiguitate) spre organele situate în zona dintre cei doi plămâni (organe mediastinale) – inimă, vase mari, esofag, sau la peretele toracic. O altă modalitate de extindere a bolii este prin vasele limfatice, la ganglionii limfatici situaţi în bifurcaţia bronşiilor principale (numită hil) şi în regiunea supraclaviculară. A treia posibilitate de extindere este prin vasele sangvine (extindere hematogenă) ajungând la diferite organe cum ar fi: oase, sistem nervos central (creier), ficat, glande suprarenale, măduva osoasă, părţi moi, plămânul contralateral (plămânul neafectat de cancer). A patra posibilitate de extindere este pe calea ramificaţiilor bronşice (endobronşică).

Particularităţi anatomo-clinice, de manifestare a bolii, în funcţie de tipurile de cancer bronhopulmonar

În cancerul bronhopulmonar cu celule mici se formează mase cărnoase care, de obicei, se înmulţesc necontrolat în bronhii, bronhiole, alveole, în căile respiratorii mai largi sau în ţesutul pulmonar. Acest tip de celulă a cancerului pulmonar se reproduce şi creşte foarte repede. Adesea poate comprima vasele mari de la nivelul inimii (sindrom de compresiune de venă cavă superioară). Se poate răspândi în nodulii limfatici şi/sau prin sânge, la alte organe ale corpului: ficat, creier, oase, măduva osoasă, la glandele suprarenale şi subcutanat.

Dintre cancerele bronhopulmonare cu celule non-microcelulare, carcinomul epidermoid este forma cea mai frecvent întâlnită în România (40% din cazuri), care apare frecvent la bărbaţi şi persoanele în vârstă. Se caracterizează prin localizare centrală, în centrul plămânului, evoluţie predominant locală spre mediastin, complicându-se adesea prin scoaterea din funcţiune a unui lob sau segment al plămânului şi/sau infecţii supraadăugate. Mai rar apar forme periferice, care se pot suprainfecta sau pot forma cavităţi. Modalitatea de extindere preponderentă este pe calea limfatică, în ganglionii limfatici mediastinali şi supraclaviculari. Ulterior se poate extinde prin vasele de sânge (hematogen).

Al doilea tip ca frecvenţă în România şi cu incidenţa în creştere (25% din cazuri) este adenocarcinomul. El se manifestă mai des la femei, are o localizare periferică. Se localizează la periferia plămânului şi are tendinţa de a produce mase de mucus/spută în căile respiratorii mai mici. Această tumoră poate apare în cicatrici vechi din ţesutul pulmonar, are o evoluţie locală cu afectarea peretelui toracic, ulterior cu diseminare pe calea vaselor sangvine.

Carcinomul nediferenţiat cu celule mari (10-15% din cazuri) se dezvoltă ca o masă mare, moale, voluminoasă; poate să apară în orice parte a plămânului, dar mai frecvent periferic. Evoluţia este asemănătoare cu a carcinomului epidermoid, poate excava – adică formează cavităţi şi se poate răspândi în corp prin vasele sangvine, generând metastaze.

Mai există o varietate de alte tipuri de tumori bronhopulmonare (ale bronhiilor şi plămânului – de obicei cele două forme sunt asociate), mai rare, cea mai comună fiind tumora carcinoidă. Tumora carcinoidă: este o tumoră manifestată mai rar (1-2% din cazuri). Acest tip afectează celulele neuroendocrine, al căror rol este producerea hormonilor – ex. glanda tiroidă. Se întâlneşte mai des la persoanele   tinere   şi   se   diagnostichează   adesea   înainte   de   apariţia simptomelor care includ înroşirea pielii, diaree, probleme cardiace şi ameţeală.

Alte tipuri de tumori bronhopulmonare sunt atât de rare, încât cele mai competente informaţii vor fi oferite de medicul dvs. Mai jos sunt menţionate unele tipuri de cancer bronhopulmonar mai neobişnuite:

• Hamartoame
• Tumori ale glandelor bronşice
• Limfoame
• Tumori mezenchimale
• Fibroame pleurale
• Sarcoame

Simptome specifice cancerului bronhopulmonar

Există  o  varietate   de   senzaţii   care  preced   apariţia  cancerului bronhopulmonar. Unii îl descoperă în timpul unui control medical de rutină, alţii au semne şi simptome care persistă mai multe luni. Cereţi medicului de familie o trimitere la radiologie sau la un specialist dacă prezentaţi:

• Infecţii pulmonare repetate care nu răspund la antibiotice în decurs de trei săptămâni
• Creşterea intensităţii tusei
• Creşterea cantităţii de flegmă/spută pe care o produceţi.
• Spută de culoare sângerie
• Pierderea vocii, deşi gâtul pare sănătos.
• Greutate în respiraţie
• Dureri în piept
• Umflături faciale şi/sau în gât

•    Pierdere în greutate / oboseală inexplicabilă
Diagnosticul şi tratamentul cancerului bronhopulmonar poate fi complicat deoarece boala este extrem de mobilă. Aceasta înseamnă că adesea se răspândeşte în alte zone şi organe din corp. Se poate întâmpla ca tumora pulmonară să nu cauzeze probleme, ci metastazele răspândite în alte zone ale corpului să vă alerteze.

Testele pentru depistarea cancerului bronhopulmonar

Există numeroase metode de depistare a cancerului bronhopulmonar, specifice particularităţilor individuale de manifestare a bolii. Din multitudinea de examinări posibile, medicul va selecta testele cele mai potrivite fiecărui caz în parte. În tabelul de mai jos este o listă de teste specifice diagnosticării cancerului bronhopulmonar.

TESTE               SEMNIFICAŢIA / ROLUL TESTULUI

Stadializarea

Odată stabilit diagnosticul de cancer bronhopulmonar, se va determina gradul de răspândire a bolii, aceşti doi factori având un rol determinant în tratamentul pe care îl va urma pacientul şi în programul de recuperare ulterioară.

Confruntarea cu diagnosticul de cancer pulmonar

Diagnosticul de cancer bronhopulmonar este extrem de traumatizant, fiind relaţionat cu temeri privind tratamentul, scurtarea viitorului şi posibilitatea morţii. Noutatea poate fi devastatoare, însoţită de emoţii: neîncredere, şoc, tristeţe, furie, vină, neajutorare, frică, care pot izbucni în diferite momente ulterioare diagnosticării. Mulţi oameni caută motive şi se întreabă „de ce eu?”. Pentru alţii, diagnosticul de cancer pulmonar poate însemna că viaţa nu va mai fi niciodată la fel. În stadiile primare, veţi simţi că nu vă puteţi gândi la altceva. S-ar putea să vă pierdeţi somnul şi să deveniţi extrem de anxios. Sentimentele descrise sunt specifice unei crize. Ele nu semnifică incapacitatea înfruntării bolii.

Acceptarea existenţei sentimentelor poate fi primul pas în a le stăpâni. Încercaţi să acceptaţi normalitatea acestor reacţii vis a vis de diagnostic, tratament şi existenţa viitoare. Dacă simţiţi nevoia, permiteţi-vă să plângeţi, pentru a vă uşura confruntarea cu emoţiile ascunse. Învăţarea unei tehnici de relaxare poate fi benefică, deoarece vă destinde. Alungaţi frica, discutaţi despre sentimentele care vă apasă, cereţi sprijin dacă aveţi nevoie. Emoţiile ascunse dau lucrurilor o turnură mai proastă. Sortaţi-vă gândurile şi vorbiţi deschis cu familia, prietenii şi personalul medical despre frământările proprii. Reduceţi-vă presiunea psihică prin schimbarea priorităţilor şi realizarea unor activităţi mărunte. Încercaţi să vă păstraţi simţul umorului, util în confruntarea cu situaţii dificile. La nevoie, contactaţi psihologul sau grupuri de suport şi consiliere psihologică.

O problemă delicată este conştientizarea diagnosticului de către familie. Nu încercaţi să protejaţi copiii, tăinuindu-le diagnosticul, pentru că ei intuiesc adevărul. Dacă nu sunt acceptaţi în discuţii, imaginaţia lor amplifică primejdia. Furnizaţi-le informaţii pe înţelesul vârstei lor şi veţi fi surprinşi cât de bine fac faţă acestor veşti,    deşi    uneori    au    nevoie    de    mai    mult    timp    ca    să    înţeleagă

lucrurile. Discuţii pozitive de genul: „Când am fost diagnosticată, fiica mea a spus: ‘De ce tu, mamă ?’ Am răspuns: ‘De ce nu eu ? S-a întâmplat, acum hai să-i facem faţă.’” au efecte benefice. Acelaşi impact de reducere a îngrijorării copiilor îl au şi vizitele la spital când mergeţi la control.

Diagnosticul afectează şi pe adulţii din jurul dvs. Nu întotdeauna familia şi prietenii reuşesc să găsească echilibrul între a fi prea protectori sau a ştii exact ce şi când să spună. Cei mai mulţi, din cauza lipsei de experienţă devin nesiguri în conversaţie sau vor evita oamenii. Încercaţi să menţineţi legătura cu persoanele care sunt înţelegătoare. Este important să vorbiţi deschis despre sentimentele şi grijile dvs. cu cei care vă sprijină.

Tratamentul cancerului bronhopulmonar

Există o mare diversitate de tratamente, adecvate diferitelor tipuri de cancer. Tratamentul şi şansa de vindecare depinde de următoarele:

• Localizarea tumorii în plămân
• Tipul celulelor canceroase care formează tumora
• Sănătatea fizică şi emoţională a pacientului
• Metastazarea în alte zone ale corpului.

Deşi cancerul pulmonar se dezvoltă frecvent într-un singur loc în plămân, se poate răspândi în alte arii ale corpului. Cele mai comune locuri de răspândire sunt ganglionii limfatici, oasele, ficatul şi creierul. Uneori, ganglionii limfatici apropiaţi de centrul pieptului sunt afectaţi iniţial şi de acolo se răspândesc prin circulaţia sangvină, generând metastaze. Este important de stabilit dacă vreo metastază este prezentă la diagnostic, aceasta ajutând în alegerea tratamentului optim.

Următoarele simptome sunt uneori asociate cu răspândirea bolii:

• Dureri de cap frecvente
• Înceţoşarea privirii
• Dureri de oase, de exemplu coaste, picioare, braţe
• Slăbiciune/amorţeală în picioare
• Icter (îngălbenirea pielii şi a mucoaselor)
• Excrescenţe pe piele

Dacă sesizaţi oricare din simptomele de mai sus vă rugăm să vă adresaţi medicului, deşi unele dureri s-ar putea să nu aibă nimic de-a face cu cancerul.

Există reguli şi reglementări pentru tratamentul cancerului pulmonar cuprinse în protocoalele de diagnostic şi tratament în curs de elaborare şi extindere în toată ţara. Conform legii drepturilor pacientului, pacientul are dreptul la îngrijiri medicale continue până la ameliorarea stării sale de sănătate, sau până la vindecare.

Tipuri de tratamente

Există trei tipuri de tratamente folosite în managementul cancerului bronhopulmonar: chirurgia, radioterapia (tratamentul cu raze X) şi chimioterapia (administrare de medicamente citostatice). Acestea vor fi explicate în continuare. Alegerea tratamentului, se face urmărind eficienţa maximă şi efectele secundare minime. Primele decizii care trebuie luate în privinţa cancerului pulmonar se referă la existenţa şanselor de vindecare - tratament curativ. Dacă acest lucru nu este posibil, se încearcă reducerea tumorii şi întârzierea recurenţei (reapariţiei bolii) pentru un timp cât mai lung.

Există câţiva factori, descrişi în tabelul de mai jos, care influenţează şansele de vindecare. Dintre aceştia, cel mai important este starea generală de sănătate a persoanei:

Notă: Vârsta nu este un factor de decizie.

Două întrebări apar adesea înainte de începerea tratamentului:

1. cum voi suporta tratamentul?
2. în cazul fumătorilor, dacă trebuie renunţat la fumat?

a) Ideea unui tratament, cauzată de teama de necunoscut, ne îngrijorează adesea. Informaţiile pot reduce multe din noile griji. În timp ce mulţi dintre noi găsesc doar neplăcute donarea de sânge şi injecţiile, alţii au de-a dreptul fobii relaţionate cu aceste situaţii. Adesea aceste dificultăţi au o istorie mai veche şi au fost prezente înainte de diagnosticare sau de la începutul tratamentului. Încercaţi să rămâneţi, pe cât posibil, relaxat în privinţa fiecărui tratament. Dacă observaţi că apar stări noi ca anxietatea sau greaţa, discutaţi cu medicul sau asistenta.

b) Deşi cei mai mulţi profesionişti vă vor sfătui să vă lăsaţi, vor recunoaşte că aceasta este o decizie individuală. Renunţatul la fumat, vă va îmbunătăţi circulaţia şi va reduce cantitatea de otrăvuri chimice din corp. Plămâni mai curaţi pot să mărească viteza recuperării după tratamente.

a) Chirurgia aplicată în cancerul pulmonar

Extirparea tumorii pulmonare, cu şanse de vindecare, este posibilă numai după ce chirurgul a luat în considerare următoarele aspecte:

• Sănătatea plămânilor şi starea generală a pacientului trebuie să fie bune pentru a rezista operaţiei.
• Tumora nu a generat metastaze.

Pentru cancerul pulmonar fără celule mici - non microcelular se recomandă în general tratament chirurgical, pentru că tumora aceasta creşte mai încet. Cancerul pulmonar cu celule mici poate fi îndepărtat doar dacă boala este într-o fază de dezvoltare incipientă. Un chirurg specializat, experimentat va încerca întotdeauna să opereze, când este posibil.

Există trei tipuri de operaţii pentru cancerul pulmonar:

• Lobectomia - aplicată tumorilor localizate într-un singur lob al plămânului.
• Pneumonectomia - care constă în îndepărtarea unui plămân întreg.
• Rezecţia capetelor - îndepărtarea nodulilor mici. Este procedura preferată, dacă starea generală nu permite o operaţie mai extinsă.

Intervenţia chirurgicală trebuie făcută cât mai curând după completarea evaluării preoperatorii, şi ar trebui să se încadreze în maxim patru săptămâni de la trimiterea spre tratament chirurgical.

Pergătiri pre-operatorii

Când ajungeţi la secţia de chirurgie, veţi fi condus într-un salon. Ocazional, din cauza numărului prea mare de pacienţi trataţi în secţie, s-ar putea să aşteptaţi un scurt timp pentru a primi patul. Odată stabilit în salon, vi se vor face primele investigaţii – temperatură, puls, tensiunea arterială, proba de urină, recoltare de sânge şi o electrocardiogramă, dacă este cazul. Vă va fi comunicat planul de îngrijire şi aşteptările legate de operaţie. Acesta este momentul ideal pentru a pune întrebări legate de operaţie, pentru a discuta cu chirurgul şi anestezistul. Înainte de operaţie veţi semna un formular de consimţământ.

Anestezistul vă va anestezia (adormi) în timpul operaţiei şi vă va prescrie/administra medicamentele (pre-medicaţia) pentru relaxare cu una-două ore înainte de a merge în sala de operaţii. Nu aveţi voie

să mâncaţi şi să beţi nimic începând de la miezul nopţii dinaintea operaţiei.  Eventual  vi  se  va  face  o clismă.  Aceasta  este foarte importantă,  deoarece asigură  evacuarea stomacului înainte  ca anestezicul să îşi facă efectul. Procedura de  mai  sus  poate  varia  în  oarecare  măsură în  funcţie  de spital.

Intervenţii post-operatorii

După operaţie veţi fi transportat fie la Secţia ATI (Anestezie – Terapie Intensivă), fie în salon. Veţi avea o mască de oxigen care vă va ajuta să respiraţi şi dacă este cazul, veţi fi cuplat la un monitor care măsoară regulat bătăile inimii şi tensiunea arterială. O branulă (un ac mic) vă va fi introdusă în venă, pe mână, pentru a oferi corpului dvs. lichidele necesare până când vă veţi putea hrăni corespunzător. Aceasta va rămâne fixată pentru administrarea de medicamente, pe perioada spitalizării.

În funcţie de tipul de operaţie făcută, s-ar putea să aveţi unul sau două   tuburi   de   drenaj   toracic.   Rolul   lor   este   de   a   drena   sângele, lichidele patologice (lichidele care se acumulează în zona operată) şi aerul rămas în urma operaţiei şi scot un sunet asemănător cu căderea ploii. S-ar putea să aveţi o senzaţie de disconfort în zona din jurul tubului de drenaj, dar calmantele vă vor ajuta să ţineţi acest fapt sub control. Cu medicul anestezist puteţi discuta cele mai bune metode de control ale durerii.

După operaţie vi se va măsura tensiunea arterială şi se vor preleva probe mici de sânge pentru analize, mai exact, pentru a determina nivelul de oxigen. În primele trei – cinci zile după operaţie, iar după aceea – la recomandarea medicului, vi se va face câte o radiografie toracică.

Tuburile de drenaj vor rămâne ataşate până când chirurgul crede că plămânul este în întregime expansionat, sau cantitatea de lichid drenată este minimă. Ocazional, tubul de drenaj este folosit, prin ataşare la un aparat special, pentru a crea presiune negativă ce duce la expansionarea plămânului colabat (redus din cauza operaţiei). Tuburile de drenaj nu vă vor împiedica să vă mişcaţi. Se recomandă să vă ridicaţi din pat cât de curând după intervenţie.

S-ar putea să aveţi şi un tub de plastic, numit sondă, inserat în vezică. Acesta are o pungă ataşată la capătul liber, pentru a colecta urina. Astfel personalului medical se va asigura că nu vă veţi deshidrata. Să nu vă îngrijoraţi dacă nu aveţi sondă. Infirmiera vă va oferi la cerere o ploscă/oală de noapte.

În cazul apariţiei durerilor, anestezistul vă va administra un calmant. Vi se vor administra calmante printr-un dispozitiv pentru administrarea epidurală de analgezice (un tub foarte subţire inserat în coloana dvs.), sau prin injecţie.

Conectarea de un dispozitiv epidural durează 48 de ore (dependent de  spital).  Dacă  sunteţi  capabil,  vă  puteţi  mişca  în  pat  şi  vă  puteţi aşeza pe scaun. Când aveţi acest dispozitiv nu ar trebui să simţiţi nici un fel de durere. Dacă simţiţi durere, trebuie să discutaţi cu asistenta.

Tot împotriva durerii, în unele spitale vi se poate aplica un dispozitiv PCA, care constă dintr-un ac înfipt în dosul mâinii prin care se administrează analgezicele şi este, de obicei, îndepărtat după 48 de ore. În caz de durere vi se va da un dispozitiv pe care trebuie să îl apăsaţi. Este o idee bună să îl folosiţi înainte de a face orice efort fizic, ca de exemplu să vă ridicaţi din pat sau să vă faceţi exerciţiile de respiraţie cu fizioterapeutul. PCA-ul este setat astfel încât să nu vă puteţi supradoza, indiferent cât de des apăsaţi butonul. Dacă mai simţiţi durere în ciuda folosirii PCA-ului regulat, vă vor fi administrate alte medicamente.

Vizitele postoperatorii ale rudelor apropiate, sunt permise după revenirea pacientului în salon. În primele zile se recomandă legătura telefonică. Dacă survine o schimbare în starea dvs, un membru al personalului de îngrijire vă va contacta familia.

După operaţie, doctorul vă va vizita pentru a verifica starea dvs şi va decide continuarea sau întreruperea administrării sedativelor. E recomandabil să luaţi legătura cu un fizioterapeut, care vă va încuraja să inspiraţi adânc, să tuşiţi, să vă mişcaţi şi să exersaţi braţele şi umerii (în special pe partea cu operaţia pentru a preveni anchilozarea umărului). Medicul vă va examina, pentru a se stabili dacă respiraţia este corectă şi fără zgomote anormale. Dacă simţiţi pieptul „strâns” şi şuieraţi când respiraţi, doctorul vă va prescrie inhalanţi. Inhalanţii uşurează respiraţia. Acestea vă vor ajuta să eliminaţi secreţiile şi vă vor curăţa plămânii.

Medicii vor decide oprirea administrării calmantelor, îndepărtarea tuburilor de drenaj şi nevoia efectuării altor radiografii ale toracelui. În mod normal, în acest stadiu echipamentul de monitorizare al inimii va fi oprit (poate varia în funcţie de spital). Rezultatul operaţiei   vi   se   va   comunica   de   către   chirurg.   Rezultatele   probelor recoltate din zona imediat apropiată (nodulii limfatici) vor fi primite de la laborator după şapte până la zece zile. Medicul va discuta cu dvs necesitatea continuării tratamentului şi vă va recomanda un specialist în oncologie clinică.

De îndată ce tuburile de drenaj din piept vă sunt îndepărtate, vă puteţi alimenta normal şi consuma lichide, puteţi merge acasă. În cazul în care apar complicaţii, spitalizarea, care durează de obicei de la 5 la 10 zile fără complicaţii, se poate prelungi. Înainte de externare vă va fi prescrisă medicaţia necesară de către medicul curant. O scrisoare medicală conţinând detalii cu privire la operaţie şi continuarea tratamentului, vă va fi înmânată pentru a o transmite medicului de familie. Controlul post-chirurgical se face de obicei la şase-opt săptămâni după operaţie.

După externare, vă veţi deplasa acasă. Deoarece spitalul nu asigură transportul decât în cazul în care nu puteţi utiliza mijloace convenţionale (taxi), recomandăm să aveţi o persoană însoţitoare. Înainte de plecare, solicitaţi un număr de telefon de contact în caz că vă veţi confrunta cu probleme de sănătate în primele zile după revenirea acasă.

Ajuns acasă, ar trebui să evitaţi efortul în primele 4-5 săptămâni, pentru cicatrizarea rănii şi pentru a vă odihni. Este normal, deşi nu obligatoriu, să aveţi o stare de depresie şi oboseală. Chiar după vindecarea rănii, e posibil să simţiţi amorţeală sau durere în jurul cicatricei. Puteţi aplica căldură moderată pe cicatrice sau puteţi lua analgezice în cazul durerilor accentuate. Băile şi duşurile calde pot ameliora durerea, dar nu se indică decât după închiderea rănii. Consultaţi medicul dacă durerea persistă.

Recuperarea la domiciliu

• Nu conduceţi maşina aproximativ o lună.
• Evitaţi activităţile solicitante fizic, aproximativ două luni.

• Dacă doriţi, puteţi să vă întoarceţi la muncă în 10-12 săptămâni după operaţie, dar evitaţi munca obositoare sau care vă îngreunează respiraţia.
• Pieptănaţi-vă părul pentru a vă recupera forţa în muşchii umerilor.
• Dacă nu aveţi poftă de mâncare, încercaţi să mâncaţi puţin, dar regulat. Dacă apetitul nu revine, consultaţi un dietetician.
• Încercaţi să evitaţi constipaţia prin mişcare şi creşterea aportului de lichide, sau cereţi medicului de familie să vă prescrie laxative.
• Încercaţi să străbateţi zilnic, pe jos, distanţe din ce în ce mai mari. Aceasta vă va îmbunătăţi respiraţia.
• Dacă aveţi probleme cu somnul, încercaţi să reintraţi în rutina de somn, prin plimbări la aer curat şi prin activităţi fizice moderate.
• Activitatea sexuală poate să reintre în normal de îndată ce vă simţiţi în stare.
• Odată ce vă simţiţi capabil, participarea într-un grup de suport vă poate ajuta. Societatea Română de Cancer derulează astfel de grupuri de suport şi consiliere.

b) Chimioterapia pentru cancerul pulmonar

Chimioterapia este tratamentul medicamentos indicat în cancer. Medicamentele - numite citostatice - distrug celulele canceroase, având efecte reduse asupra celulelor normale. Există multe tipuri diferite de medicamente chimioterapice care se folosesc individual sau în combinaţii.

Chimioterapia este tratament standard în cancerul pulmonar cu celule mici (CPCM), în care celulele cresc repede şi se pot răspândi chiar în stadiile incipiente ale bolii, ducând la apariţia de metastaze. Medicamentele chimioterapice se administrează intravenos şi atacă celulele canceroase din întreg organismul. De obicei, aceasta conduce la o reducere a simptomelor şi  o ameliorare a bolii.

Chimioterapia este eficientă la aproximativ 80% din pacienţii cu CPCM. Dacă boala răspunde la acest tratament, atunci radioterapia poate fi prescrisă pentru a evita revenirea cancerului.

Chimioterapia poate fi folosită şi în tratamentul cancerului pulmonar cu celule non-mici (CPCNM). Variate combinaţii de medicamente chimioterapice pot fi folosite pentru a trata CPCNM. Până nu demult, chimioterapia era singura folosită în cazul pacienţilor cu CPCNM inoperabili sau supuşi radioterapiei, dar este tot mai mult utilizată în combinaţie cu aceste tratamente, în speranţa creşterii şansei de vindecare.

Teama de tratament poate conduce la greaţa şi voma anticipatorie şi poate fi înlăturată cu o varietate de metode, incluzând tehnici de relaxare, consiliere şi medicaţie. Discutaţi opţiunile cu echipa de tratament şi luaţi legătura cu Societatea Română de Cancer din Cluj-Napoca, care derulează grupe de suport şi consiliere psihologică.

Tratamentul chimioterapic presupune internare, una-două zile, sau poate fi efectuat ambulatoriu (fără internare). Înainte de tratament, medicii se vor asigura că nu aveţi un risc mărit de a dezvolta efecte secundare. Vi se va recolta sânge pentru a se asigura că celulele sanguine sunt în număr corespunzător, că rinichii şi ficatul funcţionează normal. Nu este nevoie să staţi în pat în timpul administrării chimioterapiei, de obicei veţi fi aşezat într-un fotoliu sau pe un scaun confortabil.

Aproape toate chimioterapicele pentru cancerul bronhopulmonar sunt administrate intravenos, de obicei în dosul mâinii sau antebraţului. Un ac mic de plastic (canulă) este introdus într-o venă şi ataşat branulei. Prin branulă vi se vor administra antiemetice (medicaţie împotriva stării de greaţă), înainte de începerea chimioterapiei. După terminarea chimioterapiei veţi primi medicamente pentru a preveni efectele secundare în următoarele câteva zile.

În general, perioada de timp dintre două administrări consecutive de citostatice este de trei sau patru săptămâni. Această perioadă permite reducerea toxicităţii din corp înainte de a administra o nouă doză. Medicii vor evalua efectele secundare pe care le prezentaţi după fiecare doză şi vor face ajustări la următoarea şedinţă de tratament. Medicamentele chimioterapice au efecte secundare, care variază în funcţie de tipul de medicament. Cele mai multe citostatice funcţionează împiedicând divizarea şi creşterea celulelor. Celulele canceroase se divid foarte repede şi pot fi distruse prin aceste medicamente. Vi se vor face regulat analize de sânge, pentru a vedea dacă globulele albe (celule care luptă cu infecţia), globulele roşii (celule care transportă oxigen) şi plăcuţele sanguine (celule care participă la coagulare) sunt în număr suficient şi au o structură normală. Majoritatea celulelor canceroase şi o parte din cele normale vor fi afectate de chimioterapie.

Tabelul următor conţine sfaturi practice privind cele mai comune efecte secundare pe care le puteţi experimenta, dar este puţin probabil să le aveţi pe toate.

Efectele secundare scad ca intensitate în timp, deşi la unii pacienţi durează mai mult sau apar mai târziu. Senzaţia de rău este mai intensă în prima săptămână după tratament. Globulele albe din sânge şi plachetele ating cel mai scăzut nivel în 10-15 zile după tratament. Adesea singurul efect secundar este oboseala, cauzată de cel mai mic efort. Aceasta este totodată perioada când sunteţi cel mai expus infecţiilor.

În general, efectele secundare încep să se reducă în a treia săptămână după chimioterapie şi ar trebui să vă simţiţi mai bine. Acesta este momentul în care corpul se reface pentru tratamentul următor. Unele efecte secundare, de exemplu oboseala, gustul rău în gură şi furnicăturile în degetele de la mâini şi picioare pot continua un timp după tratament.

O schimbare de dietă în cursul chimioterapiei ar putea fi benefică la instalarea pierderii apetitului şi alterarea gustului (gust metalic sau pierderea gustului).

Iată câteva sugestii care v-ar putea ajuta să simţiţi mai bine gustul:

• Mâncaţi doar mâncăruri cu gust plăcut şi evitaţi-le pe cele care nu vă plac.
• Încercaţi mâncăruri noi, pe care nu le-aţi mai mâncat înainte.
• Verdeţurile şi condimentele vă vor ajuta să adăugaţi savoare mâncării.
• Marinarea mâncării înainte de preparare poate să ajute la îmbunătăţirea savorii, precum castraveţii şi sosurile la carnea rece.
• Mâncărurile cu gust tăios ca sucul de fructe, ananasul şi grapefruit-ul vă vor lăsa un gust revigorant în gură.
• Băuturile acidulate sau ceaiurile de lămâie (sau fructe) pot aduce o schimbare plăcută.
• Mâncarea rece are adesea un gust mai bun decât cea caldă.
• Evitaţi mâncarea cu miros puternic şi prăjelile.
• Evitaţi consumul prea mare de lichide înainte de masă, deoarece balonează.

Este dificil să se estimeze cu exactitate efectul chimioterapiei, deşi se face o evaluare la un anumit moment al tratamentului (de obicei după două – trei cicluri de chimioterapie). Va fi făcută o radiografie pulmonară, un CT sau o bronhoscopie. Dacă răspunsul cancerului bronhopulmonar la chimioterapie este bun, tratamentul va continua (atât timp cât nu există efecte secundare intolerabile). Dacă nu răspunde, se va trece la un tratament alternativ, dar nu fiţi dezamăgiţi, deoarece chimioterapicele pot împiedica creşterea tumorii şi vă veţi simţi mai bine.

c) Radioterapia pentru cancerul pulmonar

Radioterapie este un termen general pentru tratamentul cancerului cu raze X. Iradierea distruge celulele canceroase şi poate fi combinată cu intervenţia chirurgicală şi/sau chimioterapia. Radioterapia poate fi administrată din afara corpului (radioterapie externă) prin direcţionarea razelor X în zona afectată – aparatele cel mai frecvent utilizate sunt acceleratorii liniari – sau prin implantarea unei cantităţi mici de substanţe radioactive în interiorul plămânului (brahiterapie).

În cele ce urmează ne vom referi doar la radioterapia externă, care reprezintă un tratament eficient, în special pentru cancerul brohopulmonar fără celule mici – non microcelular – tumori care cresc încet, când chimioterapia nu este adecvată sau nu reduce la zero tumora. Ea se utilizează şi în cazul metastazelor osoase.

Din informaţiile furnizate de testele sanguine, relativ la tipul tumorii, localizarea şi răspândirea acesteia, medicul va decide numărul şedinţelor de tratament. Uneori, iniţierea tratamentului necesită mai multe vizite la medic înainte de a-l începe. Şedinţele de iradiere se fac zilnic de luni până vineri. Tratamentul este total nedureros, dar poate să vi se pară incomod din cauza orarului impus de suprasolicitarea aparatelor.

Unele dintre cele mai comune efecte secundare ale iradierii sunt prezentate în tabelul de mai jos.

Eficienţa radioterapiei este observabilă în timp, tratamentul în sine putând cauza schimbări la nivelul plămânului, care vor fi vizibile în cursul evaluărilor periodice. Efectele secundare ale tratamentului ar trebui să dispară după câteva săptămâni, dar oboseala poate persista ceva mai mult. La o lună după tratament se va face o evaluare, pentru a aprecia gradul de regres al tumorii.

Radioterapia poate duce la formarea în plămân a unor cicatrici (fibroză) care cauzează o uşoară greutate în respiraţie. Dacă restul plămânului funcţionează bine, simptomele ar trebui să dispară. Când greutatea în respiraţie devine o problemă, contactaţi medicul. Îmbunătăţiţi respiraţia prin exerciţii sau medicamente.

Trialurile clinice

Trialul clinic este un studiu clinic efectuat cu ajutorul pacienţilor pentru stabilirea eficienţei şi determinarea efectelor secundare ale chimioterapiei. În timpul unui trial clinic, medicii culeg informaţiile medicale de la fiecare pacient. Studiul comparativ al efectului tratamentului asupra diferiţilor pacienţi îi ajută pe medici să identifice cele mai eficace citostatice.

Toate trialurile clinice trebuie să primească înainte de iniţiere, acordul unui comitet de medici. Implicarea pacientului în studiul clinic este complet voluntară. Decizia de a participa sau nu la trial aparţine în totalitate pacientului. Neparticiparea nu va afecta şansa unui tratament viitor, dacă sunt disponibile alte opţiuni.

Terapiile complementare

                                             Cunoscute şi sub denumirea de terapii alternative, pot ajuta la controlarea simptomelor şi la îmbunătăţirea calităţii vieţii. Terapiile complementare pot fi folosite în acelaşi timp cu tratamentele convenţionale        precum intervenţiile chirurgicale, radio şi chimioterapia. Ele folosesc puterea de vindecare a naturii şi stimulează abilitatea naturală a corpului de a se vindeca. Vizează tratamentul întregii persoane, din punct de vedere fizic, spiritual şi social. Terapiile complementare pot fi de ajutor în reducerea durerii sau a altor simptome.

Este important să aveţi acceptul doctorului înainte de a începe o terapie complementară, deoarece poate să interfereze cu unele tratamente sau medicamente pe care le luaţi.

Alim entaţia

Încercaţi să urmaţi o dietă sănătoasă, evitaţi băuturile foarte fierbinţi, mâncărurile dure şi condimentele tari, mai ales dacă vi se irită gâtul. Încercaţi să pasaţi mâncarea sau să adăugaţi sosuri/garnituri lichide. Dacă simţiţi arsuri pe gât, evitaţi consumul de alcool, deoarece poate înrăutăţi situaţia. Reducerea consumului de alcool va fi benefică dacă simţiţi că nu puteţi renunţa complet.

Consumaţi alimente cât mai variate, deoarece ele conţin elemente nutritive importante ca proteine, lipide, glucide, vitamine, minerale şi fibre. Principalele grupe de alimente care trebuie să intre în dietă sunt: cereale, pâine, paste făinoase, produse lactate, carne, peşte, ouă şi produse alternative ca soia sau nuci, fructe şi legume.

Încercaţi să vă menţineţi o greutate normală. În special după intervenţiile chirurgicale evitaţi supraponderarea (îngrăşarea). Totodată reţineţi că o alimentaţie săracă poate încetini efectele benefice ale chimio- şi radioterapiei. Evitaţi consumul de grăsimi, cum ar fi grăsimea saturată rezultată din topirea slăninei, untul, brânzeturile şi grăsimea din carne. Reduceţi consumul de sare până la maximul permis pe zi – atât cât se ia între două degete.

La apariţia unor efecte secundare nedorite, cum ar fi diareea sau constipaţia, adaptaţi-vă alimentaţia după caz: mai multe fibre în cazul diareei şi mai multe lichide în cazul constipaţiei. În cazul senzaţiei de greaţă sau vomă consumaţi cantităţi mai reduse de alimente, de mai multe ori pe zi şi nu beţi apă în timp ce mâncaţi. De asemenea mestecaţi bine pentru a digera mai uşor şi în situaţii extreme cereţi medicului să vă prescrie medicamente antiemetice.

Viaţa după diagnosticarea cu cancer pulmonar

S-ar putea să observaţi că uneori, mai ales în timpul perioadelor de tratament, vă simţiţi mai obosit decât de obicei. Unele persoane au periodic senzaţia de greutate în respiraţie, când îndeplinesc activităţi mai solicitante. Adaptaţi-vă activităţile zilnice pentru a trece peste acestea. După caz, medicul vă poate prescrie tratament pentru atenuarea acestei senzaţii. Există câteva principii care vă vor ajuta la înlăturarea dificultăţilor.

Ele sunt grupate în următoarele trei „P-uri”:

Priorităţi - Pentru a avea mai multă energie ca să faceţi ceea ce e necesar, încercaţi să vă stabiliţi priorităţile, decizând ce este cel mai important pentru dvs. Acestea pot varia de la o zi la alta. Încercaţi să renunţaţi la muncile care nu sunt neapărat necesare, sau lăsaţi unele sarcini mai grele prietenilor sau familiei.

Planificare - O planificare apriorică vă poate ajuta să obţineţi ceea ce doriţi fără a vă extenua. Există momente ale zilei potrivite pentru activităţi dinamice, iar altele pentru linişte şi odihnă. Adaptaţi-vă programul acestei realităţi. Încercaţi totodată să stabiliţi cele mai uşoare moduri de realizare a sarcinilor. Gândiţi-vă dacă treaba poate fi împărţită în mai multe activităţi mărunte, dacă este neapărat necesară, dacă altcineva o poate face în locul dvs? Acordaţi-vă mai mult timp când mergeţi la o întâlnire şi alegeţi locurile cele mai convenabile. Acestea vă va ajuta să vă simţiţi mai relaxat şi mai bucuros.

Pas cu pas - Luaţi lucrurile pas cu pas în timpul zilei alternând perioadele active cu perioadele de odihnă. Faceţi cât mai multe activităţi şezând. Încercaţi să luaţi o pauză înainte de a avea nevoie de ea şi amintiţi-vă că multe pauze scurte sunt mai eficiente decât câteva mai lungi. Încercaţi să acţionaţi încet, cu mişcări relaxate şi evitaţi graba şi frustrarea.

Pentru a reduce efectul obositor al unor activităţi solicitante fizic, ca urcatul scărilor, grădinăritul, cumpărăturile sau chiar duşul, procuraţi-vă accesorii care vă ajută să rămâneţi independent şi reduce energia consumată:

• Folosiţi un taburet pentru a vă aşeza când lucraţi.
• Verificaţi ca patul sau scaunele dvs. să fie destul de înalte pentru a vă putea aşeza/ridica uşor.
• Solicitaţi un vas de toaletă mai înalt, dacă cel pe care îl aveţi este prea jos.

Programul de recuperare este constituit din totalitatea procedeelor care ajută la recuperarea fizică şi psihică a pacienţilor care au suferit de diferite afecţiuni. 

Reabilitarea trebuie instituită cât mai curând posibil, pentru a asigura desfăşurarea unei vieţi normale.

Metodele de reabilitare diferă de la o persoană la alta, însă au aceelaşi scop şi anume:
- dobândirea unui status funcţional care să ofere independenţa şi ajutor minim din partea celorlalte persoane;
- acomodarea fizică şi psihică a persoanei cu schimbările determinate de boală;
- integrarea corespunzătoare în familie şi comunitate.

Funcţiile motorii: (folosirea membrelor, mersul) se recuperează după un interval relativ scurt de timp de aceea este foarte important ca reabilitarea şi recuperarea fizică să se înceapă cât mai curând posibil. Pacientul este încurajat să se ridice din pat şi să încerce să facă câţiva paşi. 
Recuperarea iniţială variază de la un pacient la altul, în funcţie de mai mulţi factori, precum afecţiunea de care a suferit, vârsta pacientului şi bolile asociate.

Program de reabilitare include:
- o serie de exerciţii fizice;
- tratament medicamentos (dacă este necesar);
- consiliere psihologica;
- încurajarea activităţilor sociale (plimbările, cititul, privitul televizorului etc);
- participarea în diferite programe educaţionale;
- stil de viaţă sănătos;
- încurajarea unor activităţi care îi pot oferii independenţa necesară desfăşurării unei vieţi normale.

Reabilitarea este un proces îndelungat care poate să devină frustrant şi care poate să declanşeze episoade recurente de depresie. În acest caz se recomandă consilierea psihologică şi tratamentul medicamentos de specialitate. Tulburările de limbaj şi comunicare pot încetini recuperarea pacientului, astfel că reintegrarea socială poate fi mai grea. 

Stilul sănătos de viață este compus din:
- Odihnă (somnul), managementul stresului (managementul energiei);
- Alimentaţia sănătoasă şi hidratare;
- Munca şi miscarea;
- Educaţia.

Odihnă: 7-8 ore pe zi. Odihna prin somn, cel mai sănătos somn este noaptea începând cu orele 22:00 - 23:00 până la orele 6:00 - 07:00 dimineaţa.
Odihna poate să fie şi activă. Odihna activă sau să faci ceva ce te destinde, ce te relaxează: înot, exerciţiu fizic sau sport intens, cititul unei cărti, ascultarea muzicii etc.

Alimentaţia: dieta echilibrată (o dietă sănătoasă și echilibrată conține fructe, legume, cereale integrale, surse slabe de proteine, grăsimi sănătoase și surse de calciu degresate complet sau parțial.) 

Hidratarea: minimum 2 litri de apă pe zi (apă şi NU: cafea, băuturi dulci sau acidulate, sucurile de pe piaţă, de preferat apa plată, de izvor sau chiar de la robinet.

Munca şi mişcarea: Munca (de preferat intensă) 8 ore pe zi. Miscarea intensă în urma căreia să se transpire (mai ales pentru cei care au munca sedentară, muncă de birou etc) minim 1h pe zi sau lucrul în gospodărie, exercitii fizice, sportul, chiar urcatul scărilor şi mersul pe jos minim 30-45 minute pe zi este sănătos.

Activităţi fizice şi controlul greutăţii. Managementul stresului: Să luăm viaţa aşa cum este cu bune şi mai puţin bune, să nu lăsăm necazurile, stresul să ne doboare altfel sistemul imunitar va scădea, şi la un om cu sistemul imunitar scăzut vor apărea iminent boli, afecţiuni grave si chiar fatale: obezitate, cancer, diabet, boli cardiovasculare, AVC etc.

Să găsim metode de a ne relaxa, de a ne detaşa de stresul zilnic care ne poate aduce boli în viaţă astfel: ascultând muzica care ne relaxează, sau citind o carte, ieşind cu prietenii sau animalele de companie în zone cu verdeaţă în care ne putem oxigena creierul şi să ne simţim mai bine, să facem mişcare, exercitii fizice... Sportul face ca sistemul imunitar să fie mai rezistent şi să ne simţim mai bine să fim mai rezistenţi la stres şi să prevenim şi chiar să vindecam bolile care au fost declanşate de un stil de viaţă nesănătos.
Educaţia (care include şi autoeducaţia, dezvoltarea personală): Educaţia este un alt factor important care intră în componenţa stilului de viaţă sănătos. Stilul de viaţă sănătos înseamnă să ne schimbăm modul de a trăi dar şi modul de gândire (nesănătos) cu un mod de trai şi de gândire sănătoasă constructivă, pozitivă.

Să renunţăm prin informare, educare, auto educare la obiceiurile proaste, nesănătoase şi să le înlocuim prin obiceiuri bune, sănătoase pentru noi şi cei din jurul nostru. 

Durerea cronică - elemente principale de luptă împotriva durerii cronice.
Durerea cronică este larg privită ca reprezentând boala însăşi. Ea poate fi mult înrăutăţită de către factorii de mediu şi cei psihologici. Durerea cronică persistă o perioadă de timp mai lungă decât durerea acută şi este rezistentă la majoritatea tratamentelor medicale. Ea poate şi adesea chiar cauzează probleme grave pentru pacient. Semnalele dureroase rămân active în sistemul nervos timp de săptămâni, luni sau ani. Efectele fizice includ tensiunea musculară, mobilitatea limitată, lipsa de energie şi schimbări în pofta de mâncare. Efectele emoţionale includ depresie, supărare, anxietate şi teama de reîmbolnăvire. O asemenea teamă poate impiedica persoana să revină la munca sa obişnuită sau la distracţiile sale.

Acuzele fecvente de durere cronică includ:
• Durerea de cap;
• Durerea dorso–lombara (de sale);
• Durerea legată de cancer;
• Durerea artritică;
• Durerea neurogenă (durerea rezultată din lezarea nervilor);
• Durerea psihogenă (durere datorată nu unei boli trecute, leziuni sau vreunui semn vizibil de leziune interioară).

Tratamentul durerii cronice: de regulă implică medicamente şi terapie. Medicamentele folosite pentru durerea cronică includ analgezice, AINS, neuroleptice, antidepresive şi anticonvulsivante. De obicei se folosesc medicamente cu acţiune de lungă durată pentru durerile constante. 
Unele tipuri de terapie ajută la reducerea durerii dvs. Fizioterapia (cum este stretching-ul) precum şi sporturile cu impact redus (cum sunt mersul pe jos, înotul sau bicicleta) pot ajuta la reducerea durerii. Totuşi, prea mult sport sau deloc poate dăuna pacienţilor cu dureri cronice. Terapia ocupaţionala va învăţa cum să vă adaptaţi ritmul şi cum să vă realizaţi sarcinile obişnuite astfel încât să nu vă dăuneze. Terapia comportamentală vă poate reduce durerea prin metode (cum este meditaţia, religia sau Yoga) care vă ajută să vă relaxaţi. 

Abordarea non-farmacologică a durerii cronice poate cuprinde măsuri terapeutice non-invazive (electroterapie, termoterapie, hidroterapie, masaj, crioterapie, terapie cognitiv-comportamentală, tehnici de biofeedback) sau invazive (acupunctură, stimularea electrică a măduvei spinării). Abordarea non-farmacologică este utilă ca adjuvant al terapiei farmacologice, fie adăugându-și efectul antialgic la cel al medicației, fie permițând folosirea unor doze mai mici de tratament, limitând astfel efectele adverse ale antialgicelor.

Schimbările stilului de viaţă: sunt o parte importantă din tratamentul durerii cronice. Somnul adecvat noaptea poate ajuta la reducerea durerii. Renunţarea la fumat deasemenea, deoarece nicotina din ţigări poate face ca anumite medicamente să fie mai puţin eficiente. Fumătorii au mai multe dureri decât nefumătorii.

Majoritatea tratamentelor pentru durere nu vă vor anula complet durerea. În schimb, tratamentul va reduce gradul de durere pe care îl aveţi şi de câte ori apare. Discutaţi cu medicul pentru a afla cel mai bun mod de a va controla durerea.